罗彬 孙敬武 安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科本改良版的Cawthorne-Cooksey前庭训练主要针对三大系统:视觉、内耳、本体感觉。视觉训练通过眼球追踪练习,内耳的训练通过针对前庭眼动反射的练习,本体感觉训练是通过颈部和其他身体关节的练习。训练过程中有两点注意事项:1、如果第一次你不能够从头到尾把这些动作都完成的话,不必沮丧,因为这些动作是循序渐进,按照阶段逐步增加难度的2、安全第一,在做的过程中如果觉得不安全或者要摔倒,就立即停止。3、不是所有平衡障碍都是可以做该项训练的,在做之前一定要咨询您的医生。一、坐位训练1)眼球追踪练习,由慢到快(每个动作重复20遍)a. 上下运动:双眼向上看,再向下看b. 左右运动:双眼向一侧看,然后转到另一侧c. 远近注视:一手持笔,平举到胸前一臂距离,眼睛注视着笔,将笔从一臂距离处,逐渐移近到鼻子前面15厘米处,训练人双眼始终注视着笔。2)前庭眼动反射练习:先以慢速,逐渐增加速度(每个动作重复20遍)a. 一手持笔,平举到胸前一臂距离,眼睛盯住笔,头上下动,头动的速度先慢后根据情况加快速度b. 一手持笔,平举到胸前一臂距离,眼睛盯住笔,头左右摇动,头动的速度先慢后根据情况加快速度3)做耸肩运动,前后旋转20次4)左脚旁边的地上放一个物品(例如网球),用左手弯腰捡起,做10次,再讲物品放到右脚旁边,弯腰用右手捡起(如果腰背部有问题,需要格外当心)二、站立位训练1)重复坐位训练中的1(眼球追踪练习)2)重复坐位训练中的2(前庭眼动反射练习)3)重复坐位训练中的3(耸肩运动)4)从坐位站起来,眼睛睁开做10遍,眼睛闭上做10遍5)从坐位站起来,转个圈再坐下,重复此过程10遍,记住在转的过程中顺时针和逆时针交替做6)在比眼睛高度高的位置双手互相抛球(重复20次)7)左脚在前右脚在后站立,从胯下在膝盖以下高度双手互相抛球(重复10次,换右脚在前左脚在后重复10次)8)睁眼单脚站立(每个脚分别站立10秒,做3次),闭眼双脚分别单独站立,各重复3次,每次10秒(保证站立不稳要摔倒时周围有物体可扶,例如桌子)9)脚跟对脚尖走直线(每次走10步,共走5次)本文根据Edward I. Cho医生(House Clinic)的资料翻译整理,已获得Edward I. Cho医生本人同意发表
今天这个患者是本院一个年轻的护士,还在实习期,间断眩晕有一个月了,近期加重,来了检查发现是耳石症,但是不能够耐受复位,复位过程中恶心呕吐严重,从眼震观察她是个特殊类型的耳石症患者,即水平半规管耳石症(嵴顶型)。由于门诊时间短,并且如果患者恶心呕吐症状明显,为缓解病人的痛苦,需要注射非那根之后再行复位,所以我让她办理住院。 今天下午,我和听力师一同在视频眼震电图仪监视下重新为患者检查,确诊病变侧别后进行复位,对于嵴顶型耳石症需要诊断和治疗的医生或听力师经验丰富,因为侧别的判断很重要,一不小心就会判断错误,并且复位过程中需要将黏在嵴顶上的耳石甩出来,变成管石症,再进行复位。经过大约一个小时的治疗,患者的眼震消失了,就这样,把一个严重的耳石症患者在最不痛苦的状态下复好位了。 相对于最常见的后半规管耳石症来说,嵴顶型耳石症并不多见,我7月份回国以来,每次门诊几乎都会碰到至少3-5个耳石症患者,但多为后半规管耳石症或水平半规管耳石症,且都为管石型,而嵴顶型的较少见,印象中近期在会诊过程中遇到过2例,一例在干部病房,是位老干部,第一次复位也是恶心呕吐严重,无法进行,注射非那根之后行复位治疗,当天眩晕症状减轻,第二天完全缓解;另一例是在神经内科,也是一位老年女性患者,虽然患者无恶心呕吐症状,但眼震明显,当天复位后即缓解。 遇到这样的重症耳石症患者能够很有效的复位成功,我和我们的听力师都非常开心,虽然花费了很多时间和精力,但最终能够解除患者的痛苦,我们所做的努力都是值得的。
针对头晕和眩晕患者最常见的疾病的治疗如下:1. 耳石症,即良性阵发性位置性眩晕,耳石复位治疗为发病期最有效治疗方式,目前认为复位后或已经自愈的患者配合药物治疗,对预防复发有一定作用。2. 前庭性偏头痛,饮食及生活作息调整可以改善大部分前庭性偏头痛患者的症状,在间歇期运用药物治疗可预防复发,急性期药物治疗可控制及改善症状。3. 梅尼埃病,低盐饮食及生活作息调整,运用药物口服治疗控制眩晕发作,对于控制症状不佳的患者可进行梅尼埃病的阶梯治疗,即激素鼓室注射、化学迷路切除、内淋巴囊减压术、前庭神经切断术、内耳完全破坏。4. 前庭神经炎(前庭神经元炎),早期抗病毒、激素及扩血管等治疗,恢复期行前庭康复。如患者有头晕眩晕症状,可于安徽省立医院总院耳鼻喉科眩晕专病门诊就诊,本人门诊时间为周一和周三上午(地址:合肥市庐江路17号门诊楼三楼23诊室)。
头晕和眩晕患者中,有一半以上的病因为耳源性,其中最常见的病因如下:耳石症,即良性阵发性位置性眩晕,是指头部运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震,多表现为起床、躺下、翻身或者低头、仰头时出现的一过性眩晕,部分严重的患者会出现恶心呕吐等症状。前庭性偏头痛,是导致阵发性眩晕的常见因素,在偏头痛发作期有明显的眩晕和不稳的症状,症状持续时间由数分钟到数天不等,多无听力表现,但是在发作间期无客观的前庭病变证据,其诊断为排它性诊断。梅尼埃病,是一种特发性内耳疾病,曾称美尼尔病或美尼尔氏综合症,其主要的病理改变为膜迷路积水,临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感,眩晕持续时间为二十分钟到数小时,多数患者发作时有恶心呕吐症状。前庭神经炎(前庭神经元炎),是因前庭神经元受累所致的一种突发性眩晕疾病,部分患者有上呼吸道病毒感染史。眩晕与自发性眼球震颤为其主要临床表现。重症者可伴有恶心、呕吐,但无耳鸣、耳聋;眩晕常在几天内逐渐缓解,一般2周内多可完全恢复;少数病人可短期残留不同程度的头昏、头晕和不稳感,持续数日或数月,活动时症状加重。通过前庭功能检查结合其他检查可确诊。如患者有头晕眩晕症状,可于安徽省立医院总院耳鼻喉科眩晕专病门诊就诊,本人门诊时间为周一和周三上午(地址:合肥市庐江路17号门诊楼三楼23诊室)。
昨日的一个病例,我从心理学的角度与各位分享一下。 耳鼻喉科医生看到这个“突发性耳聋伴眩晕”之后多数都是摇头:没得治。我不知道大家的经验,至少我从没见过突聋伴眩晕听力能恢复到有实用听力水平的,从完全到底到提高一二十甚至二三十分贝的很常见,可是那只耳朵就是听不见了。 这名患者前期治疗已经很完善了,与指南上的方案无异,女儿陪同一起来。患者前天来得很晚,高压氧做完了才来,等喊到号轮到他时已经12点多(前天连上加号,我一上午也只看了20个不到的病人,12点半下班,累得回去就得卧床休息,不想跟任何人说话包括孩子,所以想用心理学帮助病人,医生是要付出巨大勇气以及时间精力成本的),检查没办法做了,但患者拿着第一次的听力单给我的时候,我对他说:“这样的突聋伴眩晕,多数治疗效果都不好,目前你激素改善微循环的药都用过了,很可能听力就是恢复不了了。”我不记得患者的反应了,失落是一定有的吧,可能因为这种反应太普遍,我甚至都没有留下印象。 第二天也就是昨天,轮到这个患者看病的时候,患者的女儿进来,说父亲去做高压氧治疗了,女儿拿着昨天一早做好的听力单,对我说:“主任你看,听力好像恢复一些了。是不是有希望啊?”我看了下,就是我前面说的提高了二三十分贝的那种,我说这种听力没什么用。患者的女儿接着说:“我爸昨天情绪很低落,说罗医生都说了不用输液了,这听力肯定是恢复不了了。但是我今天看到听力有一点恢复呀,是不是还可以继续治疗呢?您再帮我们想想办法呢?”我看着她祈盼的眼神,很认真地对她说:“因为我没有看到过突聋伴眩晕有恢复到实用听力的,而且药物到一定疗程之后如果继续用会有副作用,所以我不建议继续治疗。”我看到她眼里的光暗淡了:“那就是说我爸这只耳朵真的没得治了。”我不知道怎么会就想起来这么说了(应该是浸泡在心理学一年多之后的本能反应吧):“你爸爸现在的失落是很自然的,人只有两只耳朵,一只突然听不见了而且也没希望再恢复一定是会很失落的,你可以陪着他在这样的情绪里待一段时间,他不可能立刻心情就会好的。但如果你一味地追求新的方法药物等等,那么只会让他后面再次失望。如果他已经接纳现状,陪伴他就是你目前能做的最好的事情。”她继续说:“可是就真的没有一点办法了吗?”我说:“现在不是你爸爸不能接受,变成你不能接受了。你这样做,对他来说未必是最好的。” 我和患者女儿的这段对话我今早醒来后琢磨了一下,其实这是我在学习了心理学之后很自然地想到的,因为我们面对丧失,需要有一个哀伤的过程。患者在丧失一侧听力的时候,需要的不是我们给他们一次又一次可能是虚假的希望,输液不行就打耳后,耳后不行就鼓室注射(哈哈,我在这里在瞎说哈,因为我没有调研是否有这些治疗的可靠的双盲结果,凭直觉觉得这些对突聋伴眩晕都没啥用,欢迎各位拍砖争论),患者需要的是有实证的治疗方案,而不是我们所谓的“试试看”,患者更需要的是知道实情,然后给他们一些时间和空间去哀伤,最终重新恢复正常的生活。 就像这次新冠,失去亲人的人们,需要的或许不是物质上的帮助或者是我们给他们打气鼓劲。有种说法在灾难中接受了心理干预的那些人恢复得比没有接受心理干预的人会更慢。 所以面对突聋伴眩晕的患者,我们穷思竭虑给他们做各种各样的治疗,对他们是不是真的是好的?这里有一个大大的问号